吸食海洛因危害之肾病 肾衰竭治疗
来源: 毒品测试网   发布时间: 2015-08-03 22:09   1022 次浏览   大小:  16px  14px  12px
我们知道,吸食海洛因的吸毒者,大多是被伤害到五脏六腑,本文针对吸食海洛因后的肾脏遭到伤害该怎么治疗和处理。

海洛因相关性肾病(heroin associated nephropathy,HAN)是指长期吸食海洛因类成瘾性药物所致的肾脏损害,以大量蛋白尿为临床特点,病理表现多样,以肾小球局灶节段硬化最多见,多数患者糖皮质激素治疗无效,约6-48个月进展至终末期肾衰竭,预后不佳,为20世纪七八十年代西方国家终末期肾病最重要的原因之一。该病在我国报道很少,约占肾穿刺总数的0.4‰。我科近期收治HAN1例,病程早期在外院误诊,转我院后经相关检查排除继发性肾病,诊断为HAN,经戒毒及抗病毒、糖皮质激素治疗后尿蛋白显著减少,肾功能维持稳定,预后优于文献报道。为提高对该病的认识,争取更好的治疗效果,现回顾分析该例临床资料如下。

肾脏病 

男,47岁。因全身水肿2个月,加重10天入我院肾脏内科。患者2个月前无明显诱因出现双下肢水肿,并延及全身,外院查尿量每日<500ml,尿蛋白定量每日15g,血浆白蛋白9g/L,影像学检查提示双侧胸腔、腹腔积液,诊断为肾病综合征,予补充白蛋白、利尿消肿、抗凝及降压等对症治疗,患者尿量达每日3900ml,水肿渐消,后继续口服利尿药物。入院前10天患者再次出现尿量减少(每日<1000ml) 及水肿加重,体重较平素增加25kg。

 

有吸食海洛因史10余年,自诉2个月前开始戒除。有丙型肝炎史10余年,未治疗。查体:体温36.7℃,脉搏80/分钟,呼吸20/分钟,血压142/78mmHg。心率80/分钟,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺可闻及干湿啰音。腹膨隆,移动性浊音阳性。四肢重度凹陷性水肿。查血尿素17.2mmol/L,肌酐125.5μmol/L,总蛋白36.0g/L,白蛋白13.1g/L,总胆固醇17.1mmol/L,甘油三酯4.1mmol/L,血红蛋白110g/L,内生肌酐清除率(Ccr)56ml/分钟,白细胞及血小板正常,肝功能正常。尿量每日约1200ml;尿蛋白定量15.6g/24小时尿常规:蛋白(+++),葡萄糖(+),红细胞40/μl。丙型肝炎病毒(HCV)抗体(+) ,人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体(-) ,HCVRNA4.7×104U/ml( 正常参考值<5.0×102U/ml),抗肝抗原谱、抗核抗体(ANA)(-) 。B超检查示左肾长径12.8cm,右肾长径12.0cm;胸腔、腹腔大量积液。胸部CT检查示双肺上叶小叶中央型肺气肿,右中肺感染,心包积液。予利尿、抗凝、降压及抗感染等药物治疗,尿量未明显增加,遂联合血液滤过每周3次。

 

水肿逐渐退后行肾穿刺活组织病理检查:40个肾小球中2个球性废弃,8个节段硬化(其中3个位于尿极,1个球袢皱缩、闭锁、周围足细胞增生);余肾小球节段外周袢足细胞附着减少,毛细血管袢开放好,袢内单个核细胞每个肾小球浸润1-5个,囊壁节段增厚。高碘酸/乌洛托品银-马松染色(-);肾小管间质急性病变中度,灶性小管上皮细胞刷状缘脱落,部分基膜出现扭曲、增厚,间质散在单个核细胞浸润,小叶间动脉内膜增厚。病理诊断:局灶节段性肾小球硬化,肾小管间质中度急性病变。免疫荧光试验IgG、IgM、IgA、C3、C1q均阴性,不符合免疫复合物性肾炎,基本可排除HCV相关性肾炎,结合其长期持续吸食海洛因病史,诊断为HAN。予聚乙二醇干扰素α-2b100μg每周1次皮下注射;1周后静脉滴注甲泼尼龙每日80mg,共7天,后以甲泼尼龙每日48mg口服。应用甲泼尼龙1周后尿量增多至每日2500ml,停止血液滤过,带药出院。出院时复查尿蛋白定量6.75g/24h,血白蛋白14g/L,HCVRNA<1.0×103U/ml。出院后患者未定期复诊,自行停用干扰素治疗,甲泼尼龙每日48mg口服3个月,后改为每日36mg口服1个月,此后患者自行不规则减药。出院后6个月甲泼尼龙减至每日20mg时,患者因胸闷、食欲不振来院复诊。查体:心率104/分钟,双肺未闻及湿啰音,双下肢无水肿。查血钾2.0mmol/L,钠120.4mmol/L,氯67.6mmol/L,肌酐41.3μmmol/L,白蛋白32g/L,天冬氨酸转氨酶65U/L,丙氨酸转氨酶135U/L,总胆红素36.8μmol/L,直接胆红素11.0μmol/L,间接胆红素25.8μmol/L,尿蛋白定量1.2g/24h,HCV RNA8.0×102U/ml。予对症支持治疗后好转,甲泼尼龙继续以每月减每日4mg的速度减量。目前以每日8mg口服维持,一般情况好,双下肢无水肿。

 

海洛因是最常见的导致成瘾的毒品,吸食、注射海洛因不仅造成身体和精神的依赖,同时还可能导致肝及肾等器官的损害。20世纪70年代,McGinn等首次报道使用海洛因后出现大量蛋白尿,其后提出HAN的概念,在此后的10余年中,该病发病率呈逐渐升高趋势,至上世纪80年代末期该病一度成为美国导致终末期肾衰竭的主要原因之一。然而20世纪90年代以后,尽管吸食海洛因的人数持续攀升,但HAN的发病率却急剧下降,1991—1993年美国纽约地区甚至无新发病例,有学者研究认为这可能得益于海洛因的纯度不断提高,掺杂物减少;同时由于吸食海洛因相关的某些病毒感染,如HIV、乙型肝炎病毒(HBV)及HCV等导致的肾脏损害逐渐被认识。近年在我国HAN也只是少数个案报道,一方面可能由于总体发病率下降,另一方面也可能存在部分患者刻意隐瞒吸毒史,被误诊为其他肾脏疾病的情况。因此,临床上遇及不明原因大量蛋白尿患者需详细询问用药史,警惕HAN的可能。

 

海洛因导致肾损伤的机制目前尚未明确,有学者认为海洛因中的杂质起主要致病作用,其作为抗原或直接毒性物质,诱发肾脏局部炎性反应。随着海洛因纯度的提高,HAN发病率下降支持了这一观点。另有研究表明,海洛因本身也具有肾损伤作用。其代谢产物吗啡在体外对肾小球系膜细胞、上皮细胞及肾脏成纤维细胞有直接毒性作用,刺激系膜细胞及基质增生,诱导细胞凋亡,抑制金属蛋白酶表达,进而导致细胞外基质积聚,肾小球硬化。海洛因成瘾者常伴HIV、HBV或HCV感染,这些病毒感染是否也在HAN的发病中起作用,尚需进一步研究证实。

 

HAN患者多为男性,从吸食海洛因到发生肾病的时间为6个月-30年,临床表现以大量蛋白尿多见,尿蛋白甚至可达每日40g,少数患者仅轻度尿检异常,相当一部分患者起病时即伴肾功能不全。HAN病理检查以肾小球局灶节段硬化为主要表现,HAN导致的肾小球局灶节段硬化病理上并无特异性,有个别研究发现与其他原因肾小球局灶节段硬化比较,HAN所致的肾小球局灶节段硬化肾小球硬化比例更高,间质纤维化程度更重。HAN光镜下可见肾小球基质增生,基底膜增厚,肾小管萎缩及间质纤维化;免疫荧光可伴IgM、补体在肾小球非特异性沉;电镜下见足细胞胞浆空泡化、变性,足细胞脱落,足突融合。肾小球局灶节段硬化主要发生于黑人HAN,有研究认为可能与其基因易感性有关。有研究发现欧洲人HAN以膜增殖性病变最常见。一项对欧洲高加索人的研究显示,19例HAN中13例(68.4%) 肾穿刺活组织病理检查表现为MPGN,其中12例为I型,1例为Ⅲ型,值得注意的是,该研究19例全部伴HCV 感染,故并不能排除MPGN是由HCV感染继发的肾脏损害。此外,还有文献报道HAN也可表现为微小病变、系膜增生性病变及肉芽肿性间质性肾炎等病理类型。

 

HAN临床表现及肾脏病理均无特异性,依据患者吸食海洛因病史,并排除其他继发性原因,即可诊断HAN。值得注意的是HAN常发生于持续吸食海洛因的患者,对于曾经吸食,后长期未接触海洛因的患者发生的肾病综合征,需排除其他原因。长期吸食海洛因可导致多种感染等并发症,由此也可能带来肾脏损害,临床上HAN需与以下疾病进行鉴别:①继发性肾淀粉样变性(AA型):有文献报道150例海洛因成瘾者的尸检结果显示肾淀粉样变性发生率约5%,近年来该病发病率呈升高趋势。该病多发生于吸毒龄较长的患者,与其反复采用皮下注射造成广泛的皮肤组织感染有关,控制皮肤感染有助于维持肾功能稳定。②横纹肌溶解导致的急性肾功能衰竭:该病是国内报道与吸食海洛因相关的肾脏病变中最常见的类型,患者常有大量注射海洛因病史,轻者仅表现为肢体轻度不适、肌酶升高,重者可出现昏睡、昏迷,肢体明显肿胀疼痛,少尿、无尿,伴全身多器官损害。免疫组织化学检查显示肾组织内肌红蛋白沉积。予对症联合血液净化治疗,肾功能可恢复。③细菌性感染性心内膜炎所致肾损害:应用未经消毒的注射器引起细菌性感染性心内膜炎而诱发的肾损伤,国内曾有3例报道,临床可表现为肾病综合征伴急性肾损伤,经抗感染治疗后病情可得到一定缓解。

 

本例无慢性肾脏病史,有吸食海洛因史10余年,此次发病表现为严重肾病综合征,肾功能正常,肾穿刺活组织病理检查示局灶节段性肾小球硬化,肾小管间质急性病变。患者合并HCV感染,需排除HCV相关性肾炎。HCV相关性肾炎是一种由免疫复合物沉积介导的肾炎,该患者肾组织免疫荧光试验全阴性,不符合免疫复合物性肾炎,故HCV相关性肾炎可排除,结合其长期持续吸食海洛因史,诊断为HAN。

 

HAN无特效治疗方法,大部分患者对免疫抑制治疗无效,可逐渐出现高血压、水肿及肾功能损害加重,最终进展至终末期肾功能衰竭。其目前主要治疗措施为戒毒同时对症治疗。有文献报道HAN患者戒毒后蛋白尿减少、肾功能改善。有学者报道1例HAN,临床表现为肾病综合征,病理检查示肾小球微小病变伴IgA沉积,戒毒后尿蛋白逐渐减少,4个月后病情完全缓解。本例出现肾脏损伤后即停止注射海洛因,但此后2个月内尿蛋白未见明显减少,仍持续大量蛋白尿,伴少尿、高度水肿、低蛋白血症,利尿效果差,需行血液净化治疗,明确诊断后在患者坚决戒毒的基础上,予干扰素抗病毒联合足量糖皮质激素治疗,1周后出现利尿反应,尿蛋白逐渐减少,血白蛋白升高,提示治疗有效。值得注意的是,本例出院后仅持续糖皮质激素治疗,未遵医嘱继续行抗病毒治疗,但4个月后尿蛋白并未明显增多,仍维持在较低水平,提示尿蛋白减少并非抗病毒治疗带来的效应,糖皮质激素治疗可能发挥了重要作用。这一点在以往文献中罕见报道,尚需进一步临床观察。肾小球局灶节段硬化作为一种足细胞病变,部分早期HAN患者用糖皮质激素治疗仍可有效。因此,有理由相信,对于病理表现为肾小球局灶节段硬化的HAN,早期在完全戒毒的基础上,糖皮质激素治疗可有效。本例是否由于病程短、治疗及时而预后尚可,暂时不明确,需更多病例观察。

 

误诊原因分析及防范措施。由于HAN的临床及病理表现均无特异性,临床工作中易误诊。吸毒史是诊断HAN的必备条件,病史采集不够详尽或患者刻意隐瞒吸毒史是导致HAN误诊的重要原因。另外,肾穿刺活组织病理检查是协助诊断HAN的重要手段,可以确定病理类型、排除有可能的其他继发性肾脏疾病。本例虽未隐瞒吸毒史,但病初外院仅诊断为肾病综合征,未能及早明确HAN诊断,主要原因在于未早期行肾穿刺活组织病理检查术取得病理结果。因此,临床上对于不明原因的肾病综合征患者,在详细询问病史的同时,应尽早动员患者行肾穿刺活组织病理检查术,以明确病理类型,确立病因诊断。

 

综上所述,HAN以肾病综合征为主要临床表现,病理表现无特异性,以肾小球局灶节段硬化最为多见,诊断需依靠吸食海洛因史,并排除其他继发性肾病。该病及时明确诊断,早期戒毒,并且针对个体性差异联合抗病毒、糖皮质激素等治疗,可能获得良好的治疗效果,改善患者预后。

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